国民健康保険FAQ

「病院の領収証の金額」と「医療費通知や高額療養費の申請書に書いてある金額」が違うんだけど？

答え

 

３つの理由が考えられます。

 

・保険診療以外の料金があるため

薬の容器代、予防接種代、診断書料、入院時の差額ベット代など、保険診療以外の料金は、医療費通知や高額療養費の申請書の金額には含まれていません。

 

・端数処理の違いがあるため

医療機関等では、保険診療を１点１０円の総医療費として算定します。その総医療費と負担割合を計算し、１の位を四捨五入した１０円単位でのお支払いとなります。

医療費通知や高額療養費の申請書は、医療機関等からの請求書（レセプト）を元に、総医療費と負担割合を計算し、１円単位で表記しています。

レセプトは、月の合計額で請求が来るため、日数はわかっても、診療日ごとの請求額はわかりません。

 

 

　　　事例１：負担割合２割の方が、３月に１日、総医療費１１，７８０円かかった時。

 

　２割が２，３５６円なので、１の位を四捨五入し、病院での支払いは、２，３６０円です。

　医療費通知には「３月に１日、総医療費１１，７８０円、患者負担額２，３５６円」と表記されます。

　実際に支払った金額は２，３６０円、医療費通知には２，３５６円と表記され、４円の差があります。

 

 

　　　事例２、３：負担割合３割の方が、４月に３日間、総医療費１１，７８０円かかった時。

  

事例２	総点数	総医療費	３割	支払額
４月３日	456	4,560	1,368	1,370
４月１０日	322	3,220	966	970
４月１７日	400	4,000	1,200	1,200
合計	1,178	11,780	3,534	3,540

 

事例３	総点数	総医療費	３割	支払額
４月３日	450	4,500	1,350	1,350
４月１０日	300	3,000	900	900
４月１７日	428	4,280	1,284	1,280
合計	1,178	11,780	3,534	3,530

 

　事例２と事例３では、１の位を四捨五入するため、月の総医療費が同じでも、支払額が異なります。

　医療費通知には、「４月に３日間、総医療費１１，７８０円、患者負担額３，５３４円」と表記されます。

　事例２では、実際に支払った金額は３，５４０円、医療費通知には３，５３４円と表記され６円の差があります。

　事例３では、実際に支払った金額は３，５３０円、医療費通知には３，５３４円と表記され４円の差があります。

 

 

 

 

 

・審査により、減点されたため

医療機関等からのレセプトは、市役所が受け取る前に、国保連合会という審査支払機関が、過剰診療等無駄や間違いがないか審査して点数を減点することがあります。

また、レセプトを受け取った市役所が独自に審査して、審査支払機関に再審査申立し、減点が行われることもあります。

これは、医療費の無駄を排除し、正しく支払いをするためです。例えば、「検査をしたが、病名と適応していなくて減額になった。」や「処置の保険の点数が変更されていた。」

と言うことがあります。

あくまで健康保険が払う医療費（例えば7割部分）は減額されますが、すでに支払っている患者負担分（3割分）は減点前の点数で計算されており、違いが生じます。
市役所は、減点した後のレセプトを医療費通知で被保険者に通知しますので、レセプトの総医療費から逆算した3割負担分と患者が実際払った医療費に結果として差が

生じることがあります。

また、この減点されたことによる差額については、医療機関等に申し出ることで、場合によっては患者負担分の一部が返金されることもあります。

では、高額療養費は、どっちの金額で返ってくるの？

答え

高額療養費としてお返しする時は、領収証とレセプトの金額を比較し、低い方の金額をお返しする決まりになっております。