様式第７号（第12条関係）

誓　　　約　　　書

豊 前 市 長　　様

一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業

　私及び役員並びに従業員（本店又は支店の代表者及び契約を締結
する権限を有する者）は、　　　　　　　　　を申請するにあたり、
廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号）第７条第５項第４号並びに豊前市暴力団排除条例（平成２２年条例第１５号。以下条例という。）第２条第１号及び同条第２号に規定する事項のいずれにも該当しないことを誓約します。
　また、条例第２条第２号に規定する者に該当するかについて、警察へ照会されても異議ありません。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　住　　　所　
　　　　　　　　　　法人名又は
　　　　　　　　　　商　　　号　　　          　　　　　　　
　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　電話番号