様式第１号（第６条関係）
（第１面）
　　年　　月　　日

豊前市長  様

申請者  郵便番号				　　　　　
住　　所　				　
　　				　　　　　
生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日　  
性　　別				　　　　　
電話番号				　　　　　

豊前市木造戸建て住宅耐震診断費補助金交付申請書

豊前市補助金交付規則及び豊前市木造戸建て住宅耐震診断費補助金交付要綱を承知のうえ，
年度の標記補助金の交付を受けたいので，同要綱第６条の規定に基づき，下記のとおり関係
書類を添えて申請します。

記

１　補助事業の目的及び内容
　豊前市木造戸建て住宅耐震診断費補助金交付要綱第２条第１号に定める耐震診断

２　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

３　交付申請額の算出方法
算出項目	算出額	算出説明（算出式）	
耐震診断に要する費用　　①		　　 円	福岡県耐震アドバイザー派遣制度で支払う予定の額	
補助基準額
②		　 　円
（100円未満切捨）	
＝（　　　　　　　　）円×５０％
①	額	
補助上限額　　　　　　　　　③	\３,０００円　	豊前市木造戸建て住宅耐震診断費補助金交付要綱に定める限度額	
　　　※②、③のうち､どちらか低い方の金額が交付申請額

（第２面）

４　補助対象住宅等の概要
所在地		
建築時期	明治　・大正　・　昭和　　　年　　　月	
構造	木造　　　　階建て	
規模	延べ床面積　　　　　　　　　　㎡
（うち、住宅の用に供する部分の床面積　　　　　　　　　㎡）	
所有者			　　　　（申請者との関係：	　　　）	
居住者			　　　　（申請者との関係：	　　　）	

５　添付書類
(1)	　申請に係る補助対象住宅の登記事項証明書その他当該住宅の所有者等が分かる書類（所有権を有する者が複数存在する場合は，その代表者1名分を添付すること。）
  (2)  建築完了検査における検査済証の写し，又は補助対象住宅の建築年月日等を明らかにする書類
  (3)  市税等の滞納がないことの証明書（申請日前30日以内に交付を受けたもの）
  (4)  その他市長が必要と認める書類

様式第４号（第８条関係）

　　　年　　　月　　　日

豊前市長  様

申請者  住　　所				　　　
氏　　名				　印　

豊前市木造戸建て住宅耐震診断費補助金交付申請取下届

　　　　年　　月　　日付けで補助金の交付決定通知があった　　　　年度の標記補助金について，豊前市木造戸建て住宅耐震診断費補助金交付要綱第８条の規定に基づき，下記の理由により申請を取下げます。

記

１　補助対象住宅の所在地

２　取下げの理由

様式第５号（第９条関係）

年　　　月　　　日

豊前市長  様

申請者  住　　所				　　
氏　　名		    	　       　　

豊前市木造戸建て住宅耐震診断費補助金事業完了実績報告書

　　年　　月　　日付けで補助金の交付決定通知があった　　　　年度の標記補助金について，豊前市木造戸建て住宅耐震診断費補助金交付要綱第９条の規定に基づき，下記のとおり耐震診断が完了したので，関係書類を添えて報告します。

記

１　補助対象住宅の所在地

２　補助金の交付決定額及び精算額
　　　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
　　　補助金精算額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

３　補助事業の実施期間
　　　自）　　　年　　月　　日
　　　至）　　　年　　月　　日

４　添付書類
  (1)  耐震診断アドバイザー制度のよる耐震診断結果報告書の写し
  (2)  耐震診断アドバイザー制度診断費用の領収書の写し
  (3)  その他市長が必要と認める書類

様式第７号（第１１条関係）

年　　　月　　　日
豊前市長  様

申請者  住　　所				　　　
氏　　名				　印　

豊前市木造戸建て住宅耐震診断費補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付けで補助金額の確定通知があった　　　　年度の標記補助金について，豊前市木造戸建て住宅耐震診断費補助金交付要綱第１１条の規定に基づき，下記のとおり関係書類を添えて補助金の交付を請求します。

記

１　交付請求額
金　額	￥					
（金額の記載はアラビア数字を用いてください。）

２　振込先
振込先金融機関	金　融
機関名	銀行
	本店
支店	
	預金の
種　類	普　通　・　当　座　　（該当を○で囲む）	
	口　座
番　号									
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	口　座
名義人		

同意書
　私及び同居親族は市長が住民登録について市民課資料により確認することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※	請求者と口座名義が異なる場合は、この請求書をもって口座名義人に対する委任状とみなします。
請求者と口座名義が異なる場合は、この請求書をもって口座名義人に対する委任状とみなします。

別　紙
証　　明　　願
　　　年　　　月　　　日
願出人　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　豊前市木造戸建て住宅耐震診断費補助金交付申請の添付書類に必要なため，世帯全員の納期到来分における市納付金について，下記のとおり証明願います。
記
証　　　明　　　欄	
市

税	
未納金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　のないことを証明する。　　　　税務課長
該当金
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
住
宅
資
金
等	貸
付
償
還
金	
未納金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　のないことを証明する。　　　　人権男女共同参画室長
該当金
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
上・益
下下者
水水負
道道担
料受金	
未納金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　のないことを証明する。　　　　上下水道課長
該当金
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
市
営
住
宅	家
　

賃	
未納金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　のないことを証明する。　　　　都市住宅課長
該当金
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
保

育

料	
未納金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　のないことを証明する。　　　　福祉課長
該当金
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
後
期
高
齢
者	医
療
保
険
料	
未納金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　のないことを証明する。　　　　市民課長
該当金
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
豊前市長　様
　豊前市が，私（申請者）及び私と世帯を同一とする者の市税等の収納状況について，調査することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　氏名